医保商保正在迈入协同发展的新阶段。
国家医保局在全国医疗保障工作会议上表示，2025年将大力推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。今年7月，全国首个“医保+商保”清分结算中心在北京投入运营，作为国家医保局以医保数据赋能商保发展的试点项目，该中心推动医保商保数据互通。同月，国家医保局发布公告，首次增设“商业健康保险创新药品目录”，近日已公布首版商保创新药目录通过初审名单。
这一系列举措标志着商业保险在医疗健康领域的参与度正在不断提升，医保与商保的协同发展已从政策层面逐步落实到实践环节。伴随医保、商保融合加速，商业健康险的发展无疑迎来更大的想象空间。
政策破局：从制度协同到万亿市场的释放
基本医保和商业健康保险都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。国家医保局发布的数据显示，2024年基本医保参保人13.26亿人，参保率巩固在95%，当年基金总支出达到2.97万亿元，为广大人民群众看病就医提供了坚实保障。但基本医保总体筹资水平不高，特别是近10亿人参加居民医保，人均筹资仅1070元，其中约三分之二还是来自各级财政补助，因此必须牢牢把握“保基本”定位，这为商业健康险留下了发挥空间。
近年来商业健康险已展现增长潜力：2024年原保险保费收入达9773亿元，同比增长8.2%，资金规模接近当年居民医保筹资总额。然而，与基本医保95%以上的资金使用率相比，商业健康险在保障效能、用户体验等方面仍有提升空间，核心痛点集中在理赔流程繁琐、保障范围与民众需求匹配度不足等方面。
而“医保+商保”清分结算中心与商保创新药目录的推出，正精准破解这些瓶颈。结算中心通过打通数据壁垒实现“双险同步结算”，改变传统商保“投保易、理赔难”的现状，提高了民众参保商业健康险的意愿;商保创新药目录则聚焦“超出保基本定位、临床价值显著”的药品，为高价创新药提供新支付途径，强化商业健康险的保障能力。两者协同发力，必将进一步扩大商业健康险的业务体量。
据麦肯锡预测，“医保+商保”一站式结算模式全面落地后，有望撬动万亿级健康保险市场，形成医疗、保险、科技融合发展的新业态。
医疗+保险+科技：健康险服务的全链条技术重构
政策机遇下，商业健康险的升级，本质是技术驱动的数据价值重构。业内共识已然清晰：数据积累与“医疗+保险+科技”的复合型人才队伍是关键。提前布局协同基础设施、率先构建业务闭环的企业，将在医保商保协同的浪潮中抢占先机，成为这场变革的领跑者。
以AI医疗企业医渡科技(2158.HK)为例，其早在2020年便前瞻性切入保险科技领域——2020年也被认为是城市定制型商业医疗保险，即“惠民保元年”——依托“AI医疗大脑”YiduCore的技术底座，医渡科技以知识图谱、标签建设、数据建模、系统建设等技术为基础，创新应用于疾病发生与医疗费用预测、健康干预模型、智能核保与智能理赔等方向，构建起贯穿“产品设计-服务交付-用户价值”的全链条保险科技能力，这也让企业先后成为北京、深圳等超一线城市惠民保项目的主运营平台。
在保险产品设计上，依托对疾病的理解以及先进AI技术，医渡科技可以将疾病风险因素、治疗路径等信息导入城市人群健康风险和费用模型中，精准预测人群未来医疗花费风险，从而帮助惠民保进行更科学、普惠的产品定价。同时借助既往症智能识别模型，实现参保人群健康状态的精细化划分。
理赔方式上，医渡科技推出了主动式“快赔”服务，自动识别符合理赔条件的参保人，以短信或电话主动触发理赔流程，全程无需用户上传材料，大幅压缩理赔时间。在“北京普惠健康保”项目中，快赔赔付案件量占总赔付案件量的89%。通过处理经用户和相关机构合法授权的数据，医渡科技可实现每月上万件案件的快速处理，理赔时效较传统方式提升50%–70%。
在健康管理领域，技术赋能进一步延伸：基于疾病预测模型拓展早筛服务，提前识别高风险人群;探索数字疗法在慢病人群中的应用，通过个性化干预降低疾病进展风险，实现从“事后赔付”向“全周期健康守护”的转变。
政策红利下的经验赋能，深耕惠民保
业内人士分析，短期内，商保创新药目录可能在城市惠民保中先行落地应用，这是由于惠民保覆盖人群广泛，作为介于社保和商保之间的一类特殊险种，产品通常不分健康体和非标体，并且具备较强的政策属性，更契合政府希望通过商保创新药目录以减轻患者对高价创新药自费压力的初衷。
同时，为助力城市惠民保迈入高质量可持续发展之路，日前国家金融监督管理总局下发了《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，明确要求推动差异化定价、数据共享和回溯机制建立以及共保机制规范，既要承接医保责任缺口，也要遵循商业化运作原则。
这让医渡科技这种同时拥有强大技术能力以及惠民保丰富运营经验的企业再次脱颖而出。
依托全链条技术能力，医渡科技始终积极助力中国多地多层次医疗保障体系的建设。截至目前，医渡科技已经 参与了5省12市“惠民保”项目的开发和运营，累计服务参保用户超4000万人次，为万千家庭带去了保障。
其中，医渡科技已连续4年担任“北京普惠健康保”的主运营平台，累计参保已超1500万人次，累计受理赔案件超37万件;连续3年担任“深圳惠民保”的主运营平台，累计参保人次超1800万。
随着新政推行，惠民保作为政策落地的“先行军”，其提质扩面离不开技术经验的持续赋能。医渡科技凭借在多地惠民保项目中积累的全链条服务能力，可以更快地把成熟的技术经验复制到更多地区，助力惠民保进一步扩大参保覆盖面并优化保障体验，让政策红利更精准地覆盖民众需求。伴随国家医保改革持续深化，提前卡位生态位的医渡科技，正凭借其技术积累和实战经验，赋能医险协同新模式的快速发展，成为其中不可或缺的关键力量。
医渡科技联合创始人、CEO徐济铭表示，国家一系列利好政策的出台预示着医保商保迈入了协同发展的新时代，医渡科技将凭借多年在技术的深耕持续助力医、药、险、健的融合发展，为市民带来更优质、高效、普惠的医疗保障及服务。
来源：人民网
