在老龄化背景下，就医难，就医贵成为医疗行业最大痛点，在国外分级诊疗制度成熟且有迹可循的情况下，我国的分级诊疗却仍处在“摸着石头过河的阶段”，但群羊之中总会出现领头者，让后来的人看到方向。分级诊疗是杭州医改步入深水区的重头戏，作为中国医改探索的排头兵，杭州形成了独具特色的“杭州模式”。 

近日，在国家卫生计生委基层司指导下的杭州全国首届“家庭医生签约服务优秀实践与经验推广学习班”上，杭州市卫生计生委正处级卫生计生监察专员何炜为大家分享了杭州市如何通过全科医生签约家庭医生服务推进分级诊疗体系的经验，以下是他的观点分享。

老龄化现状推动分级诊疗，大医院资源难求是根本原因

杭州市早在2014年就开始启动通过全科医生签约服务推动分级诊疗的计划，主要背景有三点：

 一是2013年国家相继出台了养老服务业和健康服务业相关的工作要求，杭州市医疗卫生服务的不断提高，带来杭州市人均期望寿命的不断增长。浙江省召开了全省的医改工作电视电话会议，会议上浙江省全省的人均期望寿命在82.08岁，反映出老龄化带来的医疗保健服务需求不断的增长；

 二是人口老龄化面临的占比越来越高。在杭州核心城区，60岁以上的老年人占人口的20%以上，同时，老年人患慢性病的比例在杭州市平均达到了78%左右，这对杭州市的医疗保健服务提出了更多的要求，就近就医的需求日益凸显；

 三是整体医疗资源的结构体系不均衡，2014年杭州市主城区的医疗服务的诊疗人次仅占全部的总诊疗人次的26.8%，这样的结构比带来是看病难、看病烦的问题，大医院成为拥挤之地。

 在这样背景之下，杭州市卫计委提出了一系列方案来解决上述问题，其中最突出的是探索通过实践，构建医养护一体化签约服务为抓手来构建分级诊疗体系的理念设计。

各方联动整合资源，从顶层设计给予支持

 近年来，杭州市陆续出台了“1+5”的政策文件，其中的“5”代表的就是杭州市卫计委与当地物价、人社、财政以及杭州市政府出台的文件，2015年，杭州以市长令的形式下发了《杭州市医养护一体化智慧医疗服务的促进办法》，相应的各区政府也出台了相应的实施细则，联动推进医养护一体化签约服务。

 何炜说：“政策撬动要体现甘蔗两头甜：一个要医护人员有获得感，第二让老百姓有获得感。”具体实施的政策包括提供医养护签约经费120块钱/人次，比例为市级经费给予25%，区财政65%，个人承担10%。

 医保相关的政策也给予倾斜，新农合的医保从基层转诊到上级医院享受基层的报销比例；城镇职工保险的个人标准实现下调300元。

 同时，进一步完善物价配套政策，对于家庭医生的建床和巡诊、出诊费用，由建床费每床10元提高到80元，巡诊费是每次40元。 

此外，何炜提到，最重要的是强化全科医生的团队的建设，目前，杭州市全科医生轮训参训率达到97%，具体开展的健康管理和居家医疗服务包括：预防，公共卫生管理和医疗、健康管理、远程健康监测和健康评估。

建设分级诊疗平台，信息化建设辅助家庭医生签约服务 

杭州在2009年开始建立基本的社区卫生服务信息系统，建立居民电子健康档案，连接大医院，医疗信息互联互通，甚至在各级机构可以实现影像资源共享。“我们为签约服务和双向转诊构建了签约转诊系统，也包括上级医院支撑基层医疗机构的远程会诊平台。”何炜介绍，通过与医生工作站的资源整合，将连接卫计委、医院、基层医疗机构的云HIS平台搭建起来。 

整个杭州市实现通过一张就诊卡，接入各级医疗平台，获取患者信息的功能，市民手上的社保卡，成为真正的“就医一卡通”。“这与市区两级的卫生信息平台的建立是分不开的。” 

在卫计委地牵头下，建立签约转诊平台，连接了杭州区域内各省、市级医院，以及主城区辖区的社区卫生服务机构，实现省、市、县三级平台互通。

“如何推动县级资源下沉，是接下去要做的重点的工作”

 值得一提的是杭州市打造县域诊疗中心的概念，据了解，杭州市的转诊平台的转诊原则是：县域的基层医疗机构原则上转级到当地县级医院，县级医院疑难的病人，再通过对接杭州市的预约转诊平台，转诊到杭州市各大医院。

 因此，杭州市卫计委对于县域也要求建立县一级的转诊平台，通过医生工作站对接上级转诊平台，一键转诊，同时进行医保签约的备案，甚至可以通过这一平台获得大三甲医院的医生治疗。

 在整个转诊中，最重要的是始终享受医保待遇。此外，随着签约责任关系同步调整，家庭医生的轮换会导致基本公共卫生服务关系的调整，杭州市卫计委也在规划相关工作配套。

 何炜强调：“整个家庭医生签约的过程中，离不开大医院的支持。‘医共体’的概念，实际上离不开信息化手段的支撑，人力资源的整合，以及我们的相关的管理模式的整合。”

 虽是传统的医疗服务，但也离不开互联网+手段的支持，杭州市在2015年就开始建立统一对外服务的健康服务平台，包括智慧医疗的APP，还有现在建立的医养护签约平台——杭州智慧医疗健康网和杭州健康通APP（全科医生服务平台）。 

杭州市卫计委为了推进优质医疗资源下沉，开展市县两级医院紧密性合作办医，包括重点托管和全面托管两种模式，给予不同的经费支持。按照浙江省“双下沉 两提升”的要求，杭州市6家市级医院共托管了18家县级医院。

目前成效：四年覆盖80.8万人群，签约全科医生达1000多名

 从2014年开展全科医生签约服务，经过三年评估厚，杭州家庭医生签约居民数从2014年的52万到2017年达到主城区80.8万人，慢病签约的主城区重点人群覆盖率达到64.19%，通过培训，参与签约的全科医生人数1000多名。

 2016年，签约居民在社区的就诊率达到64.67%，转诊率控制在12.04%，相比而言，没有签约的居民，在社区就诊率仅48.50%。开展签约服务以后的成效通过数字可以显示出来，提高基层机构的就诊率，促进医疗资源下沉，全科医生签约服务对分级诊疗体系的构建有一定促进作用，在提高医务工作者收入的同时，老百姓也通过最直接的方式获得更好的医疗服务。 

据何炜介绍，目前杭州市卫计委要求市属医疗机构30%的专家资源，要向签约转诊平台开放，提供给基层医疗机构，主城区和县级医院在2017年6月接入浙江省转诊平台，让老百姓享受更优质、稀缺的专家资源。同时，杭州市在慢病管理方面，通过智慧药房持续推进慢性病常用药的试点供应。